名古屋市医師会　医療機関申込受付店舗

応募シート

● 応募先
名古屋市医師会　医療機関申込受付店舗
● 職種
●申請内容：新規お申込み
● 給与

業務委託：

●年間利用料：15,000円（税抜き）

● アクセス
こちらの申請フォームよりお申込みください

● 応募方法：こちらの申請フォームよりお申込みください
● 応募後のプロセス：申請⇒事務局よりメール連絡

申請日	※本フォーム記入時点の日付を記載ください。（例：西暦●年●月●日）
所属区医師会	（例：東）
会員名
医療機関名／施設名
医療機関名／施設名（フリガナ）
郵便番号
住所１（番地まで）
住所２（建物名）	※建物名がない場合は"-（ハイフン）"を記載ください。
TEL	※ハイフンありで記載ください。（例：937-〇〇〇〇）
FAX	※ハイフンありで記載ください。（例：937-〇〇〇〇）
代表者氏名
代表者氏名（フリガナ）
代表メール
希望する利用開始年月	※本会にて利用料入金確認後に利用開始となります。利用終了は利用開始月の当該年度末までとなります。（例：西暦●年●月）
年度途中の利用登録申請の場合	利用開始日が属する年度の3月末日までの利用期間に対し満額の年間利用料をご負担いただきます。月割り等の対応はいたしかねますので予めご了承ください。確認しました。

アップロード中です。少々お待ちください。